[医卫] 阆中市医保局聚焦四个节点 用好四项清单 深入推进民营医...

为深度净化医药行业生态，全面实施医保基金“安全规范年”行动，阆中市医保局深入贯彻落实国、省、南充市相关决策部署，采取部门联合、上下联动、综合整治、疏堵结合等措施，聚焦四个节点，用好四项清单，深入推进民营医院违规使用医保基金专项整治工作，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，切实维护群众健康权益。

聚焦“目标点”严管细治，用好部门“联席清单”。加强与打击欺诈骗取医保基金部门联席单位的沟通协调，制定专项整治工作方案，细化分工、落实责任，牵头组织人员力量、强化技术手段，对全市17家民营医院开展大数据筛查和现场检查，同时联合卫健部门加强行业监管，依法依规处理民营医院和相关医务人员违法行为；联合市监部门加强对民营医院价格、执业药师及药品流通的监督检查；联合公安部门负责打击医保领域欺诈骗保案件，建立健全打击欺诈骗保“行刑衔接”工作机制，通过目标同向、信息共享、行动同步，对民营医院医保基金使用情况进行全覆盖、全领域、全流程实时监控，形成法治保障、数据分析、领域治理和行业自律相结合的全方位监管格局。

聚焦“风险点”严查细究，用好整治“进度清单”。将专项整治工作分宣传启动、自查自纠、全面检查和抽检复核4个阶段进行。8月，组织召开民营医院违规使用医保基金专项整治启动会，督促全市民营医院全面开展自查自纠；9月，通过病历抽查、进销存检查、患者电话回访、预缴款及结算缴费核实等方式，对全市民营医院2022年1月1日至2023年7月31日期间住院医疗费用等开展联合整治；10月，开展随机抽查复查工作，对民营医院基金监管数据和典型案例进行分类分析，研判下一步重点监管领域与对象；11月，召开民营医院警示约谈会，要求切实落实“三定”（定人、定责、定岗）“三明”（政策明、流程明、责任明），规范诊疗及医保服务行为。同时，通过“阆中医保”微信公众号发布公开征集民营医院违法违规使用医保基金线索的通告，畅通监督举报渠道，开展专题专栏推广，确保工作按步推进、行动卓有实效。

聚焦“薄弱点”严抓细纠，用好问题“整改清单”。以医保信息平台、HIS数据平台为依托，以智能监管子系统、GSP药品质量监管系统为抓手，突出重点单位、重点领域、重点科室和重要风险点，紧盯物价违规、过度检查、诱导入院、分解住院、“医托”拉人入院、降低指征入院、购销存管理不规范等现象，对我市民营医院2021年至2023年的三年基金监管数据进行对比分析，对包括住院月度人次变化、医保报销额较去年增幅、跨区收治病人数量、特困人员集中住院频次、有可疑虚假住院人员等情况查深查透、见人见事，分类建立问题台账及整改清单，筛查分析可疑数据线索，将原因查找到位、整改措施落实到位、相关责任人处理到位，精准打击民营医院各类欺诈骗保、违法违规行为，杜绝骗取医保基金的风险隐患。

聚焦“关键点”严打细防，用好重点“监管账”。立足专项整治工作效果，健全完善基金运行分析与风险预警机制，建立重点监管医疗机构台账，进一步强化医保基金监管效能。通过做实常态化监管，健全完善日常监督检查工作机制，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”；强化联合监管力度，聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保行为；创新基金监管方式，推进医保智能监控应用，健全医保信用管理体系；加大案例曝光力度，高效落实举报奖励制度。形成重管严打高压态势，营造共治共享监管氛围。

专项整治行动中，针对全市17家民营医院查出涉嫌违规费用56.36万元，对其中6家数据异动医院实施重点监管，对上级移交我市1条低风险线索（涉及2家民营医院和3名参保人员）进行调处和及时反馈，达到了行业治理与震慑犯罪兼具、守住基金安全底线与维护群众根本利益并重的良好效果。