阆中市医保局四举措创新医保监管机制 守牢基金安全底线

大阆中发布

阆中市医疗保障局按照建立“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、发展持续”的多层次医疗保障体系总要求，以解决医保法治领域突出问题为着力点，认真执行和落实医疗保障相关政策，从健全基金管理机制上入手，从加强基金安全治理上发力，从提高基金使用效率上突破，科学统筹安排，采取有效措施，加大医保基金监管执法力度，确保医保基金平稳安全运行。

整治集约化，监管队伍得充实。完善由12个部门组成的打击欺诈骗取医疗保障基金联合执法体系，形成各司其职、各尽其责的监管格局，坚持部门联动、多点发力，加强沟通协调，实现信息共享，加强执法监管和行刑衔接，对欺诈骗保违法违规行为实施联合惩戒，形成监管合力。同时，引入知识化、专业化的人才10名扩充团队，组建起DIP病例专家评审小组等，吸纳来自社会各方面监督力量30余人加入监管队伍，提升执法行政能力，形成最广泛的监管统一战线。

管理精细化，两定单位得规治。已建立起“专项整治+常态稽核”的监管机制，对于不同的监管对象聚焦重点、分类打击、对应施策，通过“双随机”模式，对全市308家定点医药机构开展现场检查、智能审核、药品耗材追溯码信息采集等，2024年截至目前已追回违规费用212.61万元，定点医疗机构自查自纠主动上缴40.53万元。并引导两定单位全面提高经办服务能力、精细管理能力，建设起8个医保优秀服务窗口，培养出22名“医保服务之星”，深受群众肯定和赞扬。

调处规范化，诚信体系得建设。始终将“打击欺诈骗保、维护基金安全”作为首要任务，对全市定点医药机构实施医保服务协议管理，并充分利用医保信息管理和智能审核系统，强化对定点医药机构发生费用的实时监控、常态稽核，特别是加强对数据异动医院监管频次和力度，实现“互联网+”背景下的规范监管。2024年截至目前，共召开警示约谈会3次，约谈定点医疗机构51家次，对涉嫌违规使用基金行为进行行政处罚26件，罚款10000余元，同时，发布《关于公开征集民营医院违法违规使用医保基金线索的通告》，建立定点医药机构“黑白名单”制度，向社会公开曝光典型案件103例，发挥威慑作用，发动全社会共同参与医保基金监管。

服务智慧化，惠民政策得落实。依托“阆中医保地图”，建设医保服务大厅、28个乡镇（街道）便民服务中心、308家定点医药机构、25个“村医保通”站点、5个“医保社区顾问”站点、107个“医保驿站”和2个医银医税合作点在内的全域医保服务网络，上线医保移动支付，引入人脸识别系统，实行窗口前移、经办简化、“一站式结算”，推出新生儿“出生一件事”、生育津贴“免申即享”、“刷码办”、“刷脸办”等业务，设置举报监督意见箱，对外公布监督举报电话，引导群众自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。并利用“阆中医保”公众号等及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，提高群众的知晓率、安全感和满意度。2024年截至目前，制作张贴基金监管宣传横幅1000条、张贴宣传海报1000份、发布宣传标语800余条、发送传单10000余份，自制并播出宣传视频3条，形成基金监管聚众力、齐宣传、强推动的良好局面。