医保领域系统治理 | 打好“保卫”战 守好“救命”钱

芒果

根据省纪委监委的统一部署，今年3月以来，南充市纪委监委在深化发改、住建、卫健、人防四个领域系统治理的同时，新增人社、经信两个领域开展系统治理。目前，该项工作有力有序有效开展，并取得了阶段性成效。上期节目，我们报道了市发改系统突出问题的治理情况。本期我们聚焦医保系统，看看医疗保障领域系统治理推进情况。

医保资金是群众的“救命钱”，关系群众的切身利益和社会公平正义。近年来，“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为时有发生，严重危及医保基金安全。全市医疗保障系统在各级纪检监察机关的监督推动之下，组织开展了集中打击“三假”专项行动，并取得了阶段性成果。

 现场音（南部县医疗保障局医监股干部 王淦）：这张发票是李德胜交给我们的,这张是医院反馈给我们的,我们可以看到这里面日期、姓名、金额都是一致的，但唯一不同的是：首先他的发票号，他的结算方式不一样。我们可以看到在深圳这次住院，他就已经通过普通医保结算了43000多元，但他交给我们的发票上面，结算方式却是现金。医保未进行支付。

南部县医疗保障局医监股干部  王淦：我们发函请求他的住院医院（深圳市第二人民医院）对发票真实性核实。他们反馈给我们的结果是：李德胜给我们局提供的发票与医院在出院时医院提供给李德胜患者本人的发票是不一致的。

信息反馈核实后，南部县医保局党组立即开展调查核实。据了解，李德胜，南部县人，2014年至2021年期间在深圳某酒店务工，在深圳参了医保，曾因肾囊肿、肺结核、糖尿病伴昏迷等病因在当地住院治疗5次，花费了十几万医药费，在当地医院报销了5万余元，李德胜为获取更多利益，又打起了老家医保的主意。他先后购买了5张假发票，寄回南部老家，让父母去乡镇政务窗口进行报销。

南部县医疗保障局医监股干部 王淦：我们审核人员因为没有发现统筹支付的金额就给他进行了报销，所以就造成了他的重复报销。

今年7月15日，南部县公安机关以涉嫌诈骗罪将李德胜移送南部县人民检察院提起公诉，李德胜违法所得6万余元全部上缴。

李德胜用假发票为自己“谋福利”，栽了跟头；黄维喜企图伪造假病情蒙混过关“吃医保”，同样栽了跟头。

南部县医疗保障局外伤审核股股长 何海洋:在接收外伤申报资料进行现场调查时发现大坪镇红星村外伤患者黄维喜、神坝镇天宫村马仕明，申报人陈述的患者受伤原因与入院记录和村委会的外伤核查情况不一致，患者受伤原因的真实性存疑。

经过我们深入细致的实地调查发现，黄维喜、马仕明二人均为为他人建房时受伤，存在第三方责任人，而村委会出具的外伤核查材料反映的均为患者在自己家里干活时受伤，核查情况与事实不符。

与事实不符，大坪镇、神坝镇两个村的村委会却开具了证明，把医保基金当成了“人情支票”。

南部县神坝镇天宫村村支书 谢跃昌：因为我们这个村是两个村合并成一个村的，对别村的情况不太熟悉，所以老百姓来开证明的时候没有细致了解情况，盲目的把证明开了。

经过审核，南部县医保局外伤审核股依法拒付了黄维喜、马仕明本次外伤住院费用，并按照要求，将大坪镇红星村、神坝镇天宫村村民委员会违规出具虚假外伤核查材料的问题线索向南部县纪委监委驻人社局纪检监察组进行了移交。

南部县医疗保障局党组成员 龚瑛：今年以来，追回违规费用488万元，处违约金4.6万元，暂停机构协议4家，约谈机构17家，向纪监委、公安、市监、卫健等移送处理5例。

南部县纪委监委第六纪检监察室主任  陈祥海：县纪委监委广泛排查问题线索43个，严肃查处违纪违法问题13个，党纪政务处分3人，组织处理12人。

盯住审批环节是杜绝“跑、冒、滴、漏”的关键所在。今年5月，市纪委监委向阆中市纪委监委移交阆中市医保报销中个别工作人员审核把关不严的问题线索。阆中市纪委监委赓即成立调查组，组织专人走访100余人次、收集资料110余份，对14人重复报销的基本医疗保险金进行了追缴。

阆中市纪委监委党风政风监督室主任 张才：我们成立专项治理工作组，统筹机关、派驻、巡察等监督力量，从异地就医、手工报销等关键环节入手，全方位、全过程、全链条开展监督工作，有力推动了系统治理、行业净化。

严肃查处违纪违法行为是整治医保领域突出问题的重要抓手，对于纵深推进系统治理具有重要作用。

10月13日，南充市纪委监委官方微信公众号“清廉南充”权威发布了南充市医疗保障局原党组成员、副局长陈果严重违纪违法被开除党籍和公职的信息，引起了社会的强烈关注。

经查，陈果在担任市医疗保障局党组成员、副局长期间，利用职务之便，在签订定点医疗机构医疗保险服务协议、医疗保险监督等方面为他人谋利并非法收受财物，数额巨大。经市纪委常委会会议研究并报市委批准，决定给予陈果开除党籍处分，由市监委给予其开除公职处分。

从严查处陈果严重违纪违法案，无疑为医保系统敲响了警钟，传递了整治医保领域突出问题一刻也不放松的鲜明态度。

南充市医疗保障局党组成员、副局长 罗晨艺：陈果案暴露了我市医保系统在医保总额控制、弹性结算、手工报账和医院监管等方面存在的风险。对全市医保系统的形象乃至全市政治生态带来了极大危害，市医保局党组将在市纪委监委的指导下，深刻汲取教训，全面剖析问题根源，全力抓实以案促改。

9月26日，南充市医保局党组组织召开陈果违纪违法案“以案促改”警示教育大会，深刻剖析陈果案的原因，研究全系统以案促改工作。会议之后，市医保系统全面开展廉政风险排査，交叉检查和飞行检查，开展基金监督执法，推动了系统治理走深走实。

日常监督从严从实，全市医保系统对飞行检查、抽查复查、信访举报等存量问题进行全面清理。

南充市纪委监委驻市人社局纪检监察组副组长 杨巧：通过月调度定期督查、现场督导不定期抽査等方式，督促主体责任落实。截止目前，已经开展现场督导6次、谈心谈话33人次、1名干部、30余家两定机构主动说清了问题。

截至目前，南充全市共检查定点医疗药构1795家，发现违规问题754个，整改违规问题711个，追回医保基金2151.85万元，暂停医保协议5家，解除医保协议20家。针对存在的问题先后制发《关于规范全市医疗保障系统与民营医院交往行为的16条规定》《南充市定点医药机构动态管理方案》等9个制度，从源头防范问题的发生。

南充市医疗保障局党组成员、副局长 罗晨艺： 我们将深刻反思陈果案，扎实做好以案促改，持续聚焦医保基金在审批、使用中的关键人和关键环节，坚决推动治理取得实实在在的成效，以医保高质量发展向全市人民交上一份满意答卷。

医保基金安全、规范，关系到千家万户，关系到每一位老百姓的切身利益，维护医保资金安全是各级医保部门义不容辞的政治责任。各级医保部门要始终坚持以人民为中心，紧盯群众关心的热点、焦点、难点、堵点，精准发力、综合治理，打好医保“保卫战”、守好百姓“救命钱”。